École  	
Commune	
Mél : 	ce.________ @ac-nantes.fr

Autorisation de diffusion

Nous, soussignés 	
(Nom, prénoms des parents)
en tant que représentant légal, donnons notre accord pour que les photographies, vidéos, dessins ou travaux  décris ci-dessous :

		

	
de 	 (nom de l'élève)  

puissent faire l'objet d'une publication, sur Internet (illustration d’un scénario pédagogique), dans l’Espace Pédagogique 1er degré de l’académie de Nantes
( http://www.pedagogie.ac-nantes.fr ), en dehors de toute exploitation commerciale.

Notre nom de famille ne sera pas utilisé avec ces photographies, dessins ou autres travaux dans le but d'assurer le respect de la vie privée de notre enfant.

A 			le 	

(Signature des parents)